Modelul de îngrijiri paliative de bază în comunitate pentru pacienții cu cancer va fi furnizat în principal de medicii de familie și este importantă implicarea asistentelor medicale care lucrează împreună cu medicii de familie pentru a asigura mai ales monitorizarea optima a acestor pacienti.

BENEFICIARI 

Pacienți complecși: cu suferințe severe în domeniul fizic, social, spiritual sau psiho-emoțional; nu au familie; cu multiple co-morbidități; au depășit capacitatea de îngrijire a medicului de familie.

Pacienți non-complecși: alții.

Modelul a fost dezvoltat pornind de la nevoile bolnavilor cu cancer. Experiența dobandită poate fi transferată și la pacienți non oncologici cu boli cronice progresive, dar ar putea fi necesare ajustări la nivelul instrumentelor de screening și monitorizare.

Nevoile de ingrijire vizeaza atât îngrijirea cât și aspecte educaționale, legislative și organizaționale: comunicarea insuficientă și lipsa informațiilor atât legate de boală cât și de servicii medicale și de îndrumarea în sistemul de sănătate, teama de abandon din partea sistemului medical, lipsa îngrijirii de bază și a tratamentului adecvat al simptomelor cât și o insufientă asistență spirituală și consiliere socială în vederea obținerii drepturilor cuvenite.

Îngrijirea trebuie furnizată prin întâlniri față în față la domiciliul pacientului și în cabinetul medicului de familie. Monitorizarea poate fi realizată telefonic sau prin vizite față în față.

FURNIZORI ȘI COORDONAREA ÎNGRIJIRII

Pacienții cu cancer cu nevoi non-complexe vor primi îngrijiri paliative de bază furnizate de:

  • Medici de familie pregătiți în îngrijirea paliativă de bază
  • Asistente medicale pregătite în îngrijirea paliativă de bază
  • Membri de familie educați de medicii de familie sau de către asistente medicale
  • Servicii specializate în îngrijiri paliative, la cererea pacientului sau a medicului de familie

Pacienții cu cancer cu nevoi complexe de paliație vor primi îngrijire paliativă specializată:

  • direct prin transfer către un serviciu specializat;
  • indirect, prin consultanță oferită medicului de familie prin linia telefonică de suport, prin prezentarea cazului în întâlnirile lunare, telemedicină, sau direct prin consult comun medic de paliație și medic de familie.

Un pacient cu nevoi complexe și prognostic de zile/săptămâni, constitue o urgență și va fi trimis spre un serviciu specializat de îngrijiri paliative în decurs de 24 de ore.

Structuri Facilitatoare:

INTERVENȚII CLINICE

Medicii de familie vor aplica următoarele intervenții:

  1. Evaluare holistică: include înțelegerea bolii de către pacient și familie, povara simptomelor, statusul de performanță, co-morbidități, comunicarea și luarea deciziilor, sprijinul familiei și rețeaua de îngrijire, îngrijorări legate de sfârșitul vieții, nevoi de educație;
  2. Intervenții de comunicare: comunicarea empatică, comunicarea diagnosticului și a prognosticului, conspirația tăcerii;
  3. Managementul simptomelor: include durere, dispnee, anorexie, cașexie, depresie, anxietate, greață/vărsături, delir;
  4. Educația familiei și a pacientului în legătură cu drepturile sociale, mobilizarea pacientului, îngrijirea tegumentului și a gurii, administrarea medicației, managementul non-farmaceutic al simptomelor;
  5. Îngrijirea terminală;
  6. Manevre precum: montarea subcutanată a fluturașului, paracenteză, montare cateter urinar;
  7. Coordonarea îngrijirii cu servicii specializate de oncologie și îngrijiri palliative;
  8. Monitorizarea pacientului: pacienții cu cancer care primesc îngrijiri paliative de bază vor fi monitorizați prin aplicarea unui protocol de monitorizare
Asistentele medicale vor aplica următoarele intervenții:

 

  1. Evaluarea nevoilor de nursing/îngrijire;
  2. Comunicare: include comunicarea empatică, ascultarea activă;
  3. Îngrijirea tegumentului, cavității bucale, etc.
  4. Managementul non-farmaceutic al simptomelor pentru durere, dispnee, anorexie, cașexie, depresie, anxietate, greață/vărsături, delir și administrarea medicației;
  5. Educația familiei și a pacientului cu privire la drepturi sociale, mobilizarea pacientului, îngrijirea pielii și a gurii, administrarea medicamentelor, managementul non-farmaceutic al simptomelor;
  6. Îngrijire terminală;
  7. Manevre precum montarea subcutanată a fluturașului, montarea cateterului urinar etc.

Monitorizarea

Pentru serviciile de îngrijire paliativă de bază se va folosi o fișă de observație standard (Anexa 1 si 2) în variantă electronică care va permite o comunicare facilă între diverșii actori implicați în oferirea acestor servicii precum și suport facil prin serviciul de consultanță telefonică către medicii de familie atunci cand întalnesc pacienți complecși care au probleme greu de gestionat. Fișa a fost testată în proiect și a generat pe parcursul proiectului frustrări datorită disfuncționalității sistemului de operare și complexității inițiale ceea ce a dus la revizuiri repetate și agrearea unei variante simplificate de lucru care însă să cuprindă elementele esențiale în îngrijirea de calitate a pacienților cu cancer și nevoi de paliație.

În paralel cu documentația s-au elaborat și algoritmi de îngrijire pentru principalele probleme întalnite în îngrijirea paliativă de bază care sunt prezentați în capitolele care urmează și instrumente standard de evaluare care sunt prezentate în anexe.